WASEDA'S Health Study


WASEDA’S Health Studyにご参加いただき誠にありがとうございます。
 皆様には、2014年4月から開始されるインターネットによる健康調査を中心に、ご希望によって、郵送による加速度計測定(万歩計のような装置を着けて日常活動量を測定)、全国拠点や早稲田大学所沢キャンパスでの健康診断や体力測定に、順を追ってご参加いただきます。
 本研究の参加には、ユーザー登録が必要となります。入力情報は、お申込者のお名前、生年月日、ご住所、電話番号、Eメールアドレス、入学・卒業年度や出身学部・研究科などです。これらの情報は、皆様が早稲田大学の校友であることの照合、調査のお知らせやメールマガジンの配信、加速度計や拠点調査案内などの発送のために使用いたします。また、調査内容など不明点があった場合に、この情報が皆様との連絡に使われます。本研究への参加には、任意と記載のある項目以外のすべての情報をご入力いただくことが必要です。あらかじめご了承ください。登録情報を上記の目的および研究以外で使用することは、一切ありません。また、個人情報が特定できる形でデータが公表されることも一切ございません。
 WASEDA’S Health Studyでは、皆様の情報を万全の管理体制のもと、その保護に努めています。情報を提供いただく際、オンライン並びにオフライン双方で保護されます。ユーザー登録やアンケートの送信に関しては、情報を暗号化して送信するSSLを使用しています。
 この研究への参加は任意です。あなたの自由な意思が尊重されます。研究に参加しないことによって、不利益を被ることはありません。いったん参加した場合(ユーザー登録を完了した後やアンケート調査を終了した後)でも、いつでもその参加を撤回することができます。その際には、WASEDA’s Health Study事務局(電話番号:04-2947-4614  e-mail:wasedas-health-study@list.waseda.jp)までお申し出ください。その場合、提供していただいたユーザー情報およびデータは廃棄され、それ以降はそれらの情報が研究のために用いられることもありません。
 皆様にご協力いただく本研究は、早稲田大学の更なる発展にとどまらず、わが国の今後の疾病予防や健康づくりに大きく寄与するものと信じております。何卒、ご協力の程、よろしくお願い申し上げます。
名前【必須】
ふりがな【必須】 姓(かな)名(かな)
旧姓
旧姓(かな)
性別【必須】
生年月日【必須】 西暦※半角数字
メールアドレス【必須】 今後、Webサイト上にてアンケートへご回答いただくこととなります。
そのため、可能な限りパソコンでご覧になるメールアドレスの入力をお勧めいたします。また、校友配偶者の方におかれましては、校友の方がご登録されているアドレスとは別のアドレスにてご登録をお願いいたします。
郵便番号【必須】
都道府県【必須】
以降の住所【必須】
電話番号【必須】 ※半角数字
登録している稲門会
緊急連絡先【必須】 WASEDA’S Health Studyでは、来年度(2015年4月)以降、毎年、疾患(たとえば、糖尿病や心臓病)や死亡の情報を皆様にeメールまたはお電話にてお伺いいたします。この緊急連絡先は、お申込者とご連絡が取れない場合のみ使用いたします。 名前
続柄
住所
電話番号※半角数字
メールアドレス(任意)
早稲田大学との関係を教えてください【必須】 卒業生・修了生※最終所属の入学年、卒業・修了年をご記入下さい。
入学年(西暦)※半角数字
卒業・修了年(西暦)※半角数字
早稲田大学における最終所属
中途退学生※最終所属の入学年、退学年をご記入下さい。
入学年(西暦)※半角数字
退学年(西暦)※半角数字
早稲田大学における最終所属
校友の配偶者
校友のメールアドレス(本システムに登録したもの)校友の方がご登録されているメールアドレスの入力をお願いいたします。
上記にてご登録いただきましたご本人様のアドレスとは異なります。
教職員校友
早稲田大学における最終所属
推薦校友・名誉博士
希望するコース【必須】
パスワード【必須】
パスワード再入力【必須】
セキュリティ質問【必須】※半角数字

ユーザー登録は、登録ボタンを押しただけでは終了しません。
登録ボタンを押すと、皆様の登録したeメールアドレスに本登録メールが送られてきます。そちらに記載してあるリンクをクリックしますと、ユーザーの本登録が完了します。